<FAXご注文用紙>  
 
プリントアウトして必要な項目にご記入の上、送信してください。
  
FAX専用回線 092−584−3011
 *3日以内にこちらから連絡が来ない場合ご催促ください。

 お名前
 ご住所 〒
 電話番号
 メールアドレス
 FAX番号

 ご希望の連絡方法を○マルで囲ってください。(複数可)
               電話            メール            FAX

お届け先 連絡先とお届け先が異なる場合のみご記入ください。

 お名前

 ご住所 〒

 電話番号

 ◆ご注文内容◆    

 商品名      種類  数量
 その他 ご希望 質問 相談 コメント等何でもどうぞ。

◆代金のお支払い方法◆
郵便振替(前払い)・銀行振込(前払い)、配送は西濃運輸、日通航空、佐川急便、メール便
クレジットの支払いはカートからの注文のみとなります。
***前払いの場合の振込み先***
郵便振替  17420-63403351 (株)ホームケアふくおか
銀行振込 西日本シティ銀行 雑餉隈支店 当座12857 (カ)ホームケアフクオカ
PayPay銀行 本店 普通 8421877 (カ)ホームケアフクオカ

 ご希望のお支払い方法を○マルで囲ってください。
             
  店頭払い        前払い         代引き       

 問い合わせは今すぐ 092−584−3233 
パナソニックエイジフリーショップ福岡南
福岡県春日市白水ヶ丘1丁目25番地 株式会社 ホームケアふくおか